【摘要】 目的：探讨角膜移植术治疗真菌性角膜溃疡的手术适应证及其临床效果。方法：对16例经临床刮片检查确诊为真菌性角膜溃疡患者给予局部及全身抗真菌治疗病情不能控制、角膜溃疡直径>6mm的患者，采用尸体新鲜角膜或甘油冷保存的角膜组织行角膜移植术。结果：随访6～24个月，16例（16眼）均经一次手术有效控制角膜炎症，成功恢复角膜外形，视力均有提高。结论：对真菌性角膜溃疡患者，及时应用尸体新鲜角膜或甘油冷保存的角膜组织行角膜移植手术治疗，可以控制炎症，缩短病程，恢复部分视力，具有重要的临床应用价值。
【关键词】 角膜溃疡；眼感染，真菌性/治疗；角膜移植
真菌性角膜溃疡是一种严重的致盲性眼病，由于缺乏早期诊断手段常常导致误诊，并延误早期治疗，病情进一步恶化发展导致角膜溃疡形成。严重者角膜融解穿孔，使部分患者丧失眼球。目前认为角膜移植是治疗真菌性角膜溃疡有效的方法。现将我们诊治的16例报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组16例均经角膜刮片、真菌培养确诊为真菌性角膜溃疡患者，其中男10例，女6例；左眼9例，右眼7例；年龄15～60岁，平均37.5岁；视力：手动/眼前～0.08。
1.2 检查及治疗 ①术前常规裂隙灯检查，所有患者均有明显球结膜充血，角膜溃疡>6mm。伴有不同程度前房积脓，术前视力眼前手动～0.08。术前常规做角膜分泌物涂片，细菌培养加药敏，真菌培养加药敏。经刮片检查发现真菌菌丝，真菌培养阳性。②术前局部给予1%氟康唑滴眼液滴眼2～3次/h，对怀疑合并感染者加用托百士滴眼液滴眼，口服消炎痛类药物以减轻反应并止痛。
1.3 手术原则 ①严格抗真菌治疗5天以上，角膜炎症未能控制，角膜溃疡扩大，有角膜组织自融者；②就诊时角膜已融解穿孔者或濒于穿孔者；③经抗真菌药物治疗效果欠佳，角膜病灶扩大，病程持续2周以上者；④角膜溃疡直径>6mm中深溃疡者。
1.4 手术方法 常规球后和眼轮匝肌麻醉，根据角膜溃疡的大小决定角膜环钻的直径，环钻的直径大于溃疡0.5mm，如为全角膜溃疡则沿角膜缘剪除病变组织。移植片直径大于植床直径0.5mm。供体采用尸体新鲜角膜或甘油冷保存的角膜组织。术中根据病情选择前板层移植。手术中移植床用5%碘酒烧灼。用10-0尼龙线缝合数针。穿透性角膜移植术后，用粘弹剂分离形成前房。
1.5 术后处理 继续局部和全身的抗真菌药物治疗，如有继发性青光眼给予降压治疗。联合应用消炎痛及维生素类药物。
2 结果
2.1 术后视力恢复情况 2眼 0.1，9眼 0.2，5眼 0.3。
2.2 术后移植片 术后观察6～24个月，2例移植片呈半透明，14例角膜移植片清亮。
2.3 并发症 术后患者多出现一过性高眼压，经对症处理后，眼压均可控制到正常范围，随诊期间除角膜移植片层间新生血管长入，未发现其他严重并发症。
3 讨论
真菌性角膜溃疡是一种化脓性感染性眼病，对眼组织的破坏和对视力的影响极为严重。近年来真菌性角膜溃疡发病率有增长的趋势。目前缺乏有效广谱抗真菌药物。又由于抗真菌药物对角膜组织的渗透性差，毒副作用大，限制全身较大剂量的应用，因此致盲率较高［1，2］。经临床实践，我们认为角膜移植术可以及时清除病灶控制感染，联合应用抗真菌药物可以缩短病程。手术是治疗真菌性角膜溃疡的有效方法［3］。
3.1 手术时机 早期角膜溃疡的患者，疑为真菌感染应尽早做角膜刮片及真菌培养。经刮片确诊患者局部和全身给予抗真菌治疗，经抗真菌治疗病灶继续扩大，角膜溃疡穿孔或有穿孔趋势者尽快手术治疗。
3.2 手术要点 手术应注意切除范围不应保守。谢立信等［4］报告真菌菌丝在角膜内的生长分为3种形式：①表层型，即真菌菌丝在角膜内水平生长；②局斜型：真菌菌丝在角膜内水平或斜形生长；③弥漫型：真菌菌丝在角膜内斜形或垂直生长。因此手术切除范围应为于浸润灶外的透明角膜，切除深度应达透明基底层。
3.3 手术技巧 手术治疗真菌性角膜溃疡成功的关键是手术中彻底清除病灶，要求术者有娴熟的手术技巧，即“板层移植术分多次剖切，每次剖切尽量保持同一深度”；角膜植床用5%碘酒烧灼“随剖切深度的增加及5%碘酒烧灼，可将角膜深部真菌菌丝破坏，提高手术成功率”，术中病灶已达后弹力层，甚至穿孔者，及时将病灶全层切除，行全层角膜移植术。
3.4 术后并发症的处理及防治 炎症期常伴有前房积脓、虹膜充血水肿、术中眼压难控制、术后前房难形成、手术难度大、术后并发症多。为减少术中术后并发症的发生，术前对全角膜溃疡融解的患者选择全身麻醉，术中尽量切除融解浸润的坏死组织，前房积脓冲洗干净甚至清除虹膜表面的脓苔。注意用粘弹剂分离前房角，术后及时散瞳建立前房；术后继发青光眼者给予抗青光眼治疗。局部及全身继续抗真菌治疗，禁忌激素类药物，同时辅助应用消炎痛及维生素类药物治疗。
3.5 手术疗效 本手术为治疗性角膜移植术，术前根据病灶情况合理选择手术的方式，及术中彻底切除病灶是角膜移植治疗真菌性角膜溃疡成功的关键。经过手术治疗100%保住眼球，视力提高，实践证明，经抗真菌药物控制不良的真菌性角膜溃疡患者应及早行角膜移植术，以避免炎症蔓延，增加手术难度，术后继续抗真菌治疗及细心的对症治疗与护理也是手术成功的保障。
【参考文献】
［1］ 张文华.应重视感染性角膜病的综合治疗［J］.中华眼科杂志，1998，34（1）：5-7.
［2］ 董晓光，谢立信，史伟云，等.穿透性角膜移植治疗真菌性角膜溃疡的评价［J］.中华眼科杂志，1999，35（5）：386-387.
［3］ Polack FM，Kaufman HE，Newmark E.Keratomycosis.Medical and surgical treatment ［J］.Arch Ophthalmol，1971，85（4）：410-416.
［4］ 谢立信，史伟云，董晓光，等.108例真菌性角膜炎临床和组织病理学研究［J］.眼科研究，1999，17（4）：283-285.