［摘要］
目的 探讨深板层角膜移植治疗真菌性角膜溃疡的适应证、手术方法及术后处理。
方法 回顾性分析真菌性角膜溃疡行深板层角膜移植的适应证、术中手术技巧及术后处理。
结果 86例真菌性角膜溃疡经深板层角膜移植75例治愈（87.20%），好转6例（6.98%），复发5例（5.81%），失败1例（1.16%）。
结论 真菌性角膜溃疡在严格掌握适应证的前提下可行深板层角膜移植。
［关键词］ 板层角膜移植；真菌性角膜溃疡
真菌性角膜溃疡是一种严重的感染性致盲眼病。重症病人在应用抗真菌药物治疗无效的情况下，可考虑行病灶切除及角膜移植术。由于手术并发症多，特别是感染灶复发率仍然较高。通常来说深板层角膜移植相对，但对治疗真菌性角膜溃疡多数学者认为真菌可垂直生长，易穿透后弹力层向眼内侵入，造成真菌性眼内炎和角膜病灶复发。近年来由于诸多种种原因，严重的真菌性角膜病日趋增加，而目前临床可以局部使用的抗真菌药物种类较少，眼内通透性较差，常遇到对现有药物治疗无效或耐药的病人。我科自2000年8月～2004年8月共收治真菌性角膜溃疡患者86例，在药物治疗无效的情况下，采用深板层角膜移植术治疗，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 86例患者中男68（79.07%）例，女18（20.93%）例。年龄32～68岁，平均50岁。职别：农民72例（83.72%），农民工9例（10.46%），其他5例（5.81%）。病程15～150天，平均82.5天。右眼51眼（59.30%），左眼34眼（39.53）。
1.2 相关因素 植物性外伤史78例（90.70%），真菌性角膜溃疡板层角膜移植术后复发3例（3.49%），单疱病毒性角膜炎合并真菌感染3例（3.49%），其他2例（2.33%）。实验室检查：该组病人术前全部行角膜溃疡面刮片或真菌培养，其中33例（38.37%）阳性，均查到真菌菌丝或真菌菌丝生长，药物敏感试验38例（44.19%）对氟康唑或咪康唑敏感但临床用药无效。
1.3 诊断标准 典型的植物性外伤史及临床菌丝苔被和卫星灶。实验室检验可见真菌菌丝或真菌生长。
1.4 手术方法及术后注意事项 我院所用角膜材料均为眼库提供的新鲜角膜78例（90.70%）及无水甘油保存8例（9.3%）的角膜材料片。手术适应证：应用抗真菌药物症状未控制、感染未达后弹力层并无内皮斑者，前房积脓不与病变区的内皮面相连者；术中剖切到后弹力层时未发现有明显病变等。应先考虑板层角膜移植术。该种手术对于未穿透后弹力层的较大面积或偏离中心的感染更有意义。因为此类患者若行穿透性角膜移植，则排斥率较高。由于不同菌种感染角膜后的生长方式各异，穿透后弹力层时间的快慢不同，因此选择手术时机非常重要。临床上一旦诊断明确应在短时间内行手术治疗；该组病人均在手术显微镜下逐层剖切病灶组织，一般分次剖切，先行浅层（角膜基质前1/3厚度），再行后2/3剖切，难为后弹力膜前剖切。植片直径大于病灶0.25～0.5mm，10-0进口尼龙线间断缝合14～16针，线头埋藏。术中重点是用氟康唑水冲洗角膜切面，且反复剖切直到后弹力层附近，并在显微镜下仔细观察有无病灶残留和内皮斑。如果有浸润或内皮斑，则一定要果断改行穿透性角膜移植。术后注意事项：全身应用抗生素加微量糖皮质激素3天，口服及结膜囊点抗生素和抗真菌药物如斯皮仁诺胶囊0.2g，每日1次，共1周或者用1%氟康唑、两性霉素眼药水点眼，并注意监测肝肾功能。术后2周内原则上局部不用糖皮质激素。2周后如无真菌复发局部可考虑使用糖皮质激素和环孢霉素A抗排异治疗。
2 结果
2.1 治疗效果 本组共86例经深板层角膜移植，其中75例治愈（87.20%），术后视力0.5以上者12例（13.95%），0.1～0.5者56例（65.12%），0.01～0.1者11例（12.79），指数者7例（8.14%）好转；6例（6.98%）术后植片轻度混浊仅有部分视力，病情稳定，无临床症状；复发5例（5.81%），1例（1.16%）植片溶解经二次手术保全了眼球。
2.2 疗效评定标准 治愈：植片透明，伤口愈合，植片无浸润，层间周边少量新生血管，前房无异常，视力提高；好转：植片轻度混浊，病情稳定，无临床症状；复发：植片混浊病灶浸润呈灰白色，溶解穿孔，前房积脓重新出现，自觉症状加重，视力急转直下，有甚者仅存光感。
3 讨论
随着高效、广谱抗生素及糖皮质激素药物和角膜接触镜片的广泛应用，近年来真菌性角膜病变的患病率逐年上升［1］。虽然新的抗真菌药物不断推出，但因其渗透性差、抗菌谱窄、毒副作用大而限制了临床应用，手术治疗仍是治疗真菌性角膜溃疡不可缺少的手段之一。在以往的文献中一般均认为真菌性角膜溃疡，由于菌丝垂直生长可穿透完整的角膜后弹力层，板层移植术常不能将病灶切除干净而导致术后炎症复发，故将板层角膜移植术视为禁忌［2］。治疗要求中，真菌性角膜溃疡禁忌板层角膜移植已被广泛认可，随着临床真菌性角膜溃疡病人的大量增加，对其真菌在眼科角膜病变中的进一步认识，既往认为真菌菌丝垂直于角膜生长，且可穿透后弹力层进入前房，故不宜行板层角膜移植术。现发现不同菌种在角膜中存在不同的生长方式，如镰刀菌平行于角膜板层生长，烟曲霉素垂直或斜行于角膜板层生长，酵母菌多垂直于角膜板层生长［3，4］。即使是合并前房积脓的真菌性角膜溃疡，多数前房积脓的培养结果为阴性。因此，对于镰刀菌或其他菌种感染病变未达后弹力层者，板层角膜移植术可作为清除病灶，控制感染的手术方式之一。这也是深板层角膜移植治疗真菌性角膜溃疡的理论根据。虽然深板层角膜移植视力增加效果较穿透角膜移植手术差，但因可恢复部分有用视力，手术，角膜材料要求不高，术后合并症少，手术如果失败还可改用穿透角膜移植术，笔者认为病变如果在角膜前1/2基质内，宜行普通板层角膜移植术。病变如果在角膜前1/2基质后，应行深板层角膜移植术。如果条件许可，术前应准备好可供穿透移植的供体角膜。术后严密检查植床的变化，尤其于术后1周内，若植床出现浸润，则需在感染扩大至植片范围外之前，改行穿透性角膜移植，这样不会影响手术效果，而且可大限度地确保术后无复发。深板层角膜移植与普通板层角膜移植的根本区别是深板层主要是剖切深到无病灶残留，如有内皮斑应行穿透角膜移植，但要求术者既要有角膜剖切的熟练功底，又要有沉着稳健的心态。
［参考文献］
1 易先金.角膜真菌病的临床与实验研究.国外医学・眼科学分册,1989,5:265-269.
2 Polack FM,Kaufman HE,Newmak E.Keratomycosis：medical and surgical treatment.Arch Ophthalmol,1971,85:410-416.
3 Kafman HE,Barron BA,McDonald MB,et al.The cornea,2nd edtion.Boston:ButterworthHelnemann,1988,219-246.
4 Xie L,Shi W,Liu Z,et al.Lamellar keratoplasty for the tretment of fungal keratitis.Cornea,2002,21:33-37.