真菌性角膜溃疡的综合治疗及临床观察

【摘要】  目的：对真菌性角膜溃疡局部烧灼清创联合氟康唑及那他霉素治疗的疗效进行分析，探讨各种保守治疗的疗效。方法：对真菌性角膜溃疡的患者75例随机分为治疗组（39例），对照组（36例）治疗组进行碘酊烧灼溃疡面及结膜下注射氟康唑注射液并频点那特真滴眼液治疗。对照组用碘酊烧酌溃疡面后，氟康唑0.5 mL结膜下注射。结果：治疗组治愈率87.2%，对照组治愈率77.22%有性差异（P＜0.05）。结论：将传统的烧灼法和新型的抗真菌药物联合使用，对真菌性角膜溃疡的治疗有重要意义。

【关键词】  角膜溃疡 眼感染 真菌性 药物疗法 联合

    Clinical observation of comprehensive therapy of mycotic corneal ulcer

    ZENG  Wenni, CAI  Xiaohua, HUANG  Li

    (Department of Ophathalmology, Futian Hospital of Shenzhen City, Shenzhen518033,China)

    ［ABSTRACT］ Objective: To investigate the effect of treating mycotic corneal ulcer with cautery debridement and fluconazole and natacyn. Methods: Seventyfive patients with mycotic corneal ulcer were divided randomly into two groups as study group(39 cases) and control group(36 cases). Patients in study group were treated using tincture of iodine cauterizing the ulcer lesion, injecting conjunctiva fluconazole , dripping eyes frequently with natacyn. Patients in control group were treated using tincture of iodine cauterizing the ulcer lesion, injecting conjunctiva fluconazole 0.5 mL. Results: The cure rates of study group and control group were 87.2% and 77.22% respectively, the difference was significant(P＜0.05). Conclusion: Treating mycotic corneal ulcer with conventional cauterization and the new antifungal drug has higher effect.

    ［KEY WORDS］ Corneal ulcer; Eye infections, fungal; Drug therapy, combined

真菌性角膜感染总是以外伤为先导，多是植物性外伤引起的感染。随着眼外伤的增多，局部皮质类固醇、广谱抗生素及免疫抑制剂的普遍应用，致使真菌性角膜溃疡日益增多，感染的程度也日趋严重,是一种致盲率很高，治疗非常棘手的眼病。目前使用的方法甚多，其疗效不一。我院采用ALCON公司生产的5%那特真滴眼液点眼联合局部清创、10%碘酊烧灼病灶及结膜下注射氟康唑注射液治疗真菌性角膜溃疡75例，取得较好的效果。现报告如下。

1  资料和方法

1.1  一般资料

我科2004年5月～2006年6月收治真菌性角膜溃疡75例，均经真菌刮片或培养证实为真菌感染；临床上溃疡表面附有苔垢样坏死组织，病灶处基质浸润浓密，可伴有基质浸润脓疡，角膜内皮附有白色浆糊状角膜后沉淀物，前房积脓色白质稠［13］。其中男性41例，女性34例，年龄22～68岁，平均年龄41.5岁。发病时间为5～10 d，右眼46例左眼29例。

1.2  分型

根据病变程度分型［4］，①轻型22例：角膜溃疡面积直径＜3 mm深度＜1/5CT，前房轻度葡萄膜反应，前房可见浮游细胞；②中型47例：角膜溃疡面积3 mm～5 mm,深度1/5CT～1/2CT，前房中度葡萄膜反应，积脓（+）～（++）；③重型6例：角膜溃疡面积直径＞5 mm，深度1/2CT～2/3CT，前房葡萄膜反应严重，伴积脓（+++）。75例患者随机分为治疗组（n=39）与对照组（n=36）。两组患者年龄、性别、职业、病程及分型相似，具有可比性（P>0.05）。

1.3  治疗方法

治疗组：以无菌生理盐水冲洗溃疡表面，再以1%丁卡因滴眼2～3次，用消毒尖刀片对角膜溃疡面进行清创，尽可能刮净溃疡表面分泌物及溃烂组织，用棉棒蘸取10%碘酊在溃疡面烧灼4～5次，注意掌握深浅及范围不可超过溃疡面，随后即用生理盐水充分冲洗，清创烧灼可隔日1次，可观察到溃疡边界清晰。隔日1次结膜下注射0.2%氟康唑注射液0.5 mL并以5%那特真滴眼液滴眼，轻中型每小时1次，4～6 h后改为每天4次。重型每半小时1次，4～6 d后改为每小时1次，病情稳定后改为每天4次。

对照组：用10%碘酊在溃疡面烧灼（方法同治疗组）后，用0.2%氟康唑滴眼液点眼，点眼时间同治疗组，氟康唑0.5mL结膜下注射隔日1次。

以上两组病例治疗期间均常规点1%阿托品眼膏每天1次，重组牛碱性成纤维细胞生长因子每天3次，妥布霉素眼水每天4次。

1.4  疗效判断标准

①治愈：疼痛症状消失，角膜溃疡愈合，荧光素染色阴性，前房积脓消失；②好转：疼痛症状明显减轻，角膜溃疡部分愈合，前房积脓减少或消失，荧光素染色（±）；③无效：疼痛症状无改善，角膜溃疡扩大或穿孔，前房积脓加重，结膜囊分泌物涂片镜检有真菌菌丝。

2  结果

治疗组39例治愈34例，治愈率87.2%，好转3例，无效2例，总有效率94.9%；对照组36例治愈24例，治愈率72.22%，好转6例，无效6例，总有效率83.3%。治疗组治愈率明显高于对照组（χ2=4.49，P＜0.05）。

3  讨论

近年来随着皮质类固醇、广谱抗生素、及免疫抑制剂的普遍应用，我国真菌性角膜溃疡的发病率呈迅速上升趋势，加之抗真菌药物疗效的局限性，如目前用的酮康唑、二性霉素B滴眼液等又无较好疗效，致使本病的至盲率居高不下。尤其早期诊断不明时大量使用广谱抗生素，有的甚至使用皮质类固醇，导致病情发展迅速，甚至很快穿孔。由于真菌菌丝穿透力极强能透过Descemet膜进入前房，活动期病变菌丝散开范围广且深在，行角膜移植手术后可导致植片再感染，同时受材料限制，角膜移植手术也不能得到广泛开展。本组病例采取局部烧灼联合氟康唑及那他霉素治疗真菌性角膜溃疡，将新老办法联合起来使用，一方面，应用碘的杀菌作用，另一方面，那他霉素是近年新型的抗真菌药，同时加用氟康唑联合治疗，取得较好的疗效［5］。

碘的作用机制：碘有强大的杀菌作用，对真菌、原虫、病毒及细菌芽孢都有效，其作用机制是氧化其原浆蛋白的活动基团，并与蛋白质的氨基结合而变性，使酶蛋白质受氧化而失活。局部使用效果直接、可靠，当高浓度碘酊直接作用于病灶时，微量酒精立即挥发，碘离子沉着并向基质层渗透，菌丝迅速受到破坏，病灶逐渐缩小，溃疡坏死物脱落，胶原纤维增殖修复，使角膜瘢痕化或恢复一定的透明度［6］。

唑类药物中的氟康唑抗菌谱广，对白色念珠菌、毛酰菌、须疮菌、酵母菌、菌丝霉菌、曲霉菌等均有较强的抗菌作用。氟康唑主要是抑制了使其转变为14去甲基羊毛固醇而阻止麦角醇合成，并特异性抑制了对真菌细胞存活起决定作用的细胞色素P450，破坏了真菌细胞的完整结构，但是对动物或人体中正常的细胞或细胞色素P450作用甚微。氟康唑能自由穿透入眼部，在发炎眼中穿透力增强。DayDM等报告氟康唑在眼内分布广，能迅速穿入眼和血脑屏障，易于穿透角膜，角膜中药物浓度与血清中药物浓度有关［7］。

5%Natacyn滴眼液的有效成分为那他霉素，是从NATALENSI链霉素中提取的四烯烃类抗生素，在体外具有抗多种酵母菌和丝状真菌（念珠菌、头孢子菌、镰刀菌、曲霉菌和青霉菌）的作用，其作用机制为通过药物分子与真菌细胞膜中的固醇结合，形成多烯固醇复合物，改变细胞膜的渗透性，使真菌细胞内的基本成分衰竭而达到治疗目的。5%那特真滴眼液局部滴用，眼部耐受性好，局部刺激症状不明显，且不会造成全身吸收，无明显毒副作用［8］，所以将传统的烧灼法和新型的抗真菌药物联合使用，对真菌性角膜溃疡的治疗有重要意义。

【参考文献】

1 Rosa RHJr, M iller D, Alfonso EC. The changing spect rum of fungal kerat it is in South Florida［J］. Ophthalmology,1994,101:10051013.

2 Garg Prashant, Gopinathan Usha, Choudhary Kushal. Keratomycosis:clinical and Microbiologic Experiencewith dematiaceous Fungi［J］. Ophthalmology,2000,107:574580.

3 Tanure MA, Cohen EJ, Sudesh S. Spectrum of fungal keratitis at Wills Eye Hospital, Philadelphia,Pennsylvania［J］. Corne,2000,19:307312.

4 王翠红.真菌性角膜溃疡病灶刮除氟康唑及碘酊治疗［J］.眼外伤职业眼病杂志，2004，26（5）：339340.

5 帖彪，陈鹏，刘继红.那他霉素(Natacyn)治疗真菌性角膜溃疡［J］.眼外伤职业眼病杂志,2002,24(1):102102.

6 康建华,王东毅.10%碘酊治疗真菌性角膜溃疡的临床观察［J］.实用眼科杂志,1994,12(7):431432.

7 张立贵,耿燕,李梦琪.氟康唑联合碘酊烧灼治疗真菌性角膜溃疡的临床观察［J］.中国实用眼科杂志,1995,13(11):688690.

8 王清秀,康凤英.那特真点眼联合局部清创治疗真菌性角膜溃疡［J］.中国实用眼科杂志,2002,20(11):871872.